Medizin & Ökonomie

B e g r e n z t e   M i t t e l

Die Gesamtausgaben für das öffentliche Gesundheitswesen lagen im Jahr 2007 noch bei 256,2 Milliarden, 2017 schon bei 375,6 Milliarden im Jahr, eine Steigerung um 47% in 10 Jahren. Etwa 57% davon trugen die gesetzlichen Krankenkassen, etwa 14% betrafen private Haushalte und Institutionen, etwa 9% die privaten Krankenkassen, etwa 8% die Pflegeversicherungen, etwa 5% öffentliche Haushalte und etwa 4% die Arbeitgeber; der Rest verteilte sich auf Renten- und Unfallversicherungen.  

Nun sind die Mittel für unser Gesundheitswesen begrenzt, und hier hat die Ökonomik ihr eigentliches Aufgabengebiet: Im rationalen Umgang mit begrenzten Mitteln, denn deren Erhöhung ist im Gesundheitswesen aus vielen Gründen unwahrscheinlich. Eine Erhöhung der Kranken- und Pflegekassenbeiträge ist unerwünscht. Eine zweite ökonomische Möglichkeit besteht in der Effizienzsteigerung, d.h. Erreichen des gewünschten Effektes trotz Einsparung von Mitteln. Das erreicht man durch Rationalisierung, einen immerwährenden Prozess. Die dritte Möglichkeit wäre eine Leistungsbegrenzung, d.h. Rationierung. Dazu muss man Kriterien der Zuteilung von Leistungen entwickeln und z.B. über Priorisierung durchsetzen. Ein solches Vorgehen ist sehr unpopulär, obwohl es z.B. in der Transplantationsmedizin wegen der Organknappheit gar nicht anders denkbar ist. In Schweden und Norwegen ist ein Priorisierungssystem für teure Leistungen etabliert. Diese ökonomischen Maßnahmen berühren direkt Fragen der sozialen Gerechtigkeit.

Es gibt Bestrebungen, im Gesundheitswesen eine durchgängig ökonomische Logik zu etablieren; Giovanni Maio sieht dabei fünf Grade dieser Ökonomisierung: Die Ökonomisierungs-Stufe 1 bei unbegrenzten Mitteln ist unrealistisch. Die Stufe 2 mit Soll-Erwartung der Verlustvermeidung ist medizinisch sinnvoll: Rationalisierung ist eine Daueraufgabe, Verschwendung muss vermieden werden. Bei Stufe 3 muss konkreter Verlust vermieden werden, was medizinische Indikationen schon einschränkt. In Stufe 4 muss Verlust vermieden und Gewinn erzielt werden (Kapitalmarktgängigkeit); hier sind ärztliche Entscheidungen weitgehend fremdbestimmt. Stufe 5  hat als alleiniges Handlungsziel die Gewinnerzielung, was medizinisch-ethisch in Hinsicht auf das Patientenwohl völlig indiskutabel bleibt.

Viele öffentliche Krankenhäuser und Pflegeheime befinden sich heute offensichtlich zwischen der zweiten und dritten Stufe, was man medizinisch als noch hinnehmbar bezeichnen kann. Private Krankenhausketten stehen oft zwischen Stufe vier und fünf, weil sie Gewinne erzielen müssen, um ihre Investoren oder den Kapitalmarkt zu befriedigen. Ökonomische und medizinische Denkweisen sind prinzipiell unterschiedlich und schwer vereinbar, weil sie verschiedene Handlungsziele und natürlich unterschiedliche Methoden haben. Der Arzt hat das Patientenwohl vor Augen, der Ökonom den Gewinn: Ein klassischer Zielkonflikt. Für Ärzte kann Ökonomie immer nur ein Mittel und nie ein Zweck sein.  

 

Der Kunde, der Patient

Solange der Kranke als Kunde auftritt, d.h. völlig autonom ist, kann die ärztliche Leistung als Dienstleistung gut abgerechnet und kontrolliert werden. Unsere aktuellen Abrechnungssysteme sind darauf abgestellt. Allerdings macht Krankheit mit zunehmender Schwere den Menschen immer un-autonomer. Er braucht jetzt Empathie, menschliche Zuwendung und jemanden, der sich um ihn (und ggf. seine Angehörigen) kümmert. Das ist ökonomisch schwer zu erfassen und wird dementsprechend auch kaum durch die Abrechnung berücksichtigt.  

 

Gerechtigkeit

Etwa 90% der Deutschen sind in gesetzlichen Krankenkassen versichert, d.h. in einem Solidarsystem. Unsere Solidarsysteme haben den Zweck, Schaden auf viele Schultern zu verteilen, das persönliche Risiko für Schäden zu streuen und einen gewissen sozialen Ausgleich herbeizuführen.  Solidargemeinschaften funktionieren über Tauschgerechtigkeit, d.h. jedes einzelne Mitglied hat einen Nutzen davon. Wenn kein solcher Nutzen an die Solidargemeinschaft zurückfließt, widerspricht dies deren Zweck und wird zurecht als Ungerechtigkeit empfunden. 

 

Solidarität

Ohne Verteilungsgerechtigkeit können keine modernen Gesellschaften bestehen. Die wichtigste Publikation dazu stammt vom amerikanischen Philosophen John Rawls, der für grundlegende Freiheiten und gerechte Chancen eintritt. Auf das Gesundheitswesen bezogen bedeutet dies den gleichen, bedingungslosen Zugang zum Gesundheitswesen für alle, als gleiche Chance mit einer tendenziellen Bevorzugung der Schlechtergestellten. Dann sind unsere Solidarsysteme die gerechteste Möglichkeit der fairen Chance für alle, wie der deutsche Philosoph Dieter Birnbacher meint. Rawls Grundsätze sieht er durch die Anerkennung der Patientenautonomie und das Recht auf angemessene gesundheitliche Basisversorgung für alle realisiert. 

Interessant ist die Erweiterung der Idee der Gerechtigkeit durch den amerikanischen Philosophen Harry Frankfurt. Bei ihm meint Verteilungsgerechtigkeit nicht Egalitarismus; dort würde jedem gleich viel zugewiesen. Moralisch relevant sei nur, dass jedermann genügend Mittel habe, ein menschenwürdiges Leben zu führen. Er nennt dies „Suffizienz“. Eine gerechte Verteilung müsse suffizient sein, d.h. die Bedürftigen unparteilich und achtungsvoll über ihre individuelle Nutzenschwelle heben. Harry Frankfurts These ist direkt auf die medizinische Situation anwendbar: Unsere Patienten sind unterschiedlich krank; sie werden nicht gleich behandelt. Der technische, kommunikative, der emotionale und rationale Aufwand, um sie über ihre individuelle Nutzenschwelle der Gesundung zu heben, differiert zwischen ihnen erheblich. Wir sind trotzdem gerecht, wenn wir uns in diesem Sinne genügend, d.h. suffizient um jeden einzelnen kümmern.  

 

Kostenbegrenzung

Das Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 war der größte politische und ökonomische Einschnitt in unser Gesundheitswesen. Es sollte die Kostensteigerung der gesetzlichen Krankenkassen einschränken durch Budgetierung der Leistungen und Mittel, Zuzahlungen der Versicherten, Bedarfsplanung der Arztzahlen und Krankenhausbetten, freie Krankenkassenwahl, Risikostrukturausgleich der Krankenkassen, Einführung einer Positivliste für Medikamente (nie realisiert), Förderung des ambulanten Operierens, Einführung des DRG-Systems. Es handelte sich also um eine Mixtur aus Rationalisierung und Rationierung. Viele Ziele wurden nicht erreicht und weitere gesetzliche Regelungen folgten, z.B. das Krankenhausstrukturgesetz 2016, die 17. Verordnung zur Änderung der Arzneimittelverschreibungs-Verordnung 2018, die Pflegepersonal-Untergrenzenverordnung 2018, das Pflegepersonalstärkungsgesetz 2019. Erreicht wurde die Schließung ökonomisch unrentabler Krankenhäuser: Im Jahr 1991 gab es 2411 Krankenhäuser in Deutschland, im Jahr 2017 nur noch 1942 (- 19%). Dabei sank die durchschnittliche Liegedauer von 14,1 auf 7,2 Tage ab (- 49%), fast eine Halbierung.

Die Folge ist eine erhebliche Verdichtung der Arbeit in den noch verbliebenen Krankenhäusern. Trotzdem sind die Kosten für stationäre Krankenhausbehandlung kontinuierlich angestiegen, von 62 Milliarden € im Jahr 2005 auf auf 94,7 Milliarden € im Jahr 2017. Die Anzahl der Krankenhausärzte nahm deutlich zu, von 133‘000 im Jahr 2008 auf 185‘900 im Jahr 2018 (+ 39%). Es gibt inzwischen auch etwas mehr Pflegende in den Kliniken; im Jahr 2000 waren es 1‘021‘000, im Jahr 2016 1‘134‘000 Kranken-und Gesundheitspfleger (+ 11%).  

 

Neue Krankheiten

Es gibt viele Ursachen für die steigenden Kosten, z.B. die steigenden Löhne für die Mitarbeiter oder die erforderliche Neueinstellung von Ärzten und Pflegekräften. Berücksichtigt werden sollte auch der medizinische Fortschritt mit neuen Diagnostik- und Therapiemethoden und die damit verbundene Ausweitung der Indikationen auf kränkere oder ältere Patienten. Es gibt auch kostentreibende Entwicklungen, z.B. durch Diagnostikmethoden ohne zusätzlichen Nutzen oder durch die »Entdeckung« neuer Krankheitsbilder, für die Diagnostik und Medikation gleich mit-erfunden wurden. Einerseits kann es eine Entlastung für den »Patienten« und seine Angehörigen bedeuten, wenn ein misslicher Umstand einen Namen als Krankheit bekommt, die man außerdem behandeln kann. Andererseits sind viele dieser »Krankheiten« eher Störungen innerhalb des sozialen Umfelds, in dem man nicht so funktioniert, wie allgemein erwartet. Auffällig ist jedenfalls die Medikalisierung mit rascher Verfügbarkeit der jeweils passenden Medikamente.  

 

Behandlung von Risiken

Zur Kostensteigerung trägt auch die zunehmende Behandlung von Risikofaktoren statt manifester Krankheiten bei. Selbstverständlich ist es medizinisch sinnvoller, bei erkennbaren Krankheitsrisiken die schweren Folgeschäden zu vermeiden. Wir kennen das z.B. von erhöhten Blutfettwerten mit der häufigen Folge der Arteriosklerose, von z.B. der arteriellen Hypertonie mit der Folge der Herzinsuffizienz oder des Hirnschlags. 

 

Gerechter Preis

Wer »zu« teuer sagt, hat einen Maßstab für den angemessenen Preis.  Extrem teure Therapien für einige Patienten verringern die Mittel für alle anderen.  Wenn die Gelder vorwiegend einzelnen Firmen nützen und nicht den solidarisch Versicherten, empfinden wir die Preise als nicht fair. Sehr teure Therapien müssten einen exorbitanten Nutzen für die Patienten haben, und dies bei minimalem Schaden. Leider kann man das für nicht alle der neuen, teuren Medikamente feststellen. Unser Gerechtigkeitsgefühl sagt: Eine sozial bedeutsame Handelsware (und das gilt beispielsweise auch für Medikamente) soll einen gerechten Preis (iustum pretium) haben, darüber wird seit Aristoteles diskutiert:

(1) Leistung und Gegenleistung müssen sich entsprechen (iustitia commutativa);

(2) die Grundversorgung der Bevölkerung mit Grundgütern muss erhalten bleiben (iustitia distributiva).

Später wird ergänzend ein Grundsatz des »ehrlichen Kaufmanns« hinzugefügt:

(3) Man darf die Not eines Partners nicht ausnützen.  

 

Marktpreis

In der liberalen Marktwirtschaft hat die Idee eines gerechten Preises keine Bedeutung mehr; es herrscht das Marktpreis-Prinzip: Angebot und Nachfrage regulieren den Preis. Inzwischen gibt es unglaublich teure Medikamente mit Preisen um eine Million Euro pro Therapie. Es kommen ständig weitere hinzu, vor allem in der Onkologie.  Diese Art der Preisgestaltung hat mit einem gerechten Preis im aristotelischen Sinn überhaupt nichts zu tun. Die Preise können ja sogar je nach Wohlstandsniveau einer Bevölkerung (gemessen z.B. am Bruttoinlandsprodukt) in Europa gestaffelt werden. Es handelt sich um die völlig freie Marktpreisgestaltung ohne soziale Verantwortung für die Daseinsvorsorge, ohne Berücksichtigung des Patientenwohls. Allerdings zeigt die Entwicklung der Preise auch, dass der Gesundheitsmarkt heute nicht mehr jeden Preis akzeptiert.

  

Ethik und Ökonomik

Man kann für das Gesundheitswesen eine Reihe von moralischen Konfliktfeldern der Ökonomik identifizieren, z.B.:

1. Das Gesundheitswesen ist kein liberaler, sich selbst regulierender Markt, weil die Patienten keine direkten Kunden des Marktes sind. Auf diesem Markt befinden sich die Kranken- und Pflegekassenkassen, die Unfallversicherungen, die Pharma- und Geräteindustrie und die Politik. Das Leid der Patienten wird jedoch als Hebel verwendet, den Kostenträgern einen möglichst hohen Preis abzupressen.

2. Solidarsysteme beruhen auf gegenseitiger Unterstützung im Krankheitsfall, sie reduzieren das Risiko des Einzelnen. Sie sind ein finanzieller Vorschuss aber auch eine soziale Investition in die Zukunft mit der Hoffnung, sie möglichst wenig in Anspruch nehmen zu müssen. Wenn dem Solidarsystem (d.h. der Investition vieler) der Nutzen entzogen und in Richtung Kapitalmarkt verschoben wird (d.h. zum Gewinn weniger), verliert es seinen Sinn der Tauschgerechtigkeit. Langfristig zerstört dies unser Solidarsystem, das wir bisher für die gerechteste Form der Finanzierung unseres Medizinsystems halten.

3. Bei gesellschaftlich relevanten Waren, d.h. auch bei Medikamenten erwarten wir eine (einigermaßen) gerechte Preisgestaltung. Dazu gehört z.B. auch, dass die Not von Patienten nicht als Druckmittel für übertriebene Marktpreise benützt werden darf. Die Politik tut sich schwer mit der Begrenzung der Pharmapreise. Immerhin wurde mit dem Arzneimittelneuordnungsgesetz von 2011 ein solches Verfahren etabliert. Das Bundesministerium für Gesundheit sprach vom Ziel eines fairen Preises für Arzneimittel. Seither entscheidet der sogenannte Gemeinsame Bundesausschuss über den Zusatznutzen vor einer Neuzulassung.  

Gewinnmaximierung

Häufig werden die exorbitanten Medikamentenpreise mit dem Forschungsaufwand begründet. Die Entwicklung neuer Medikamente koste bis zu 2,1 Milliarden Euro, berichtet die Pharmaindustrie. Richtig ist, dass gute Forschung gutes Geld kostet, allerdings nie im behaupteten Umfang. Die Preisgestaltung überschreitet den Forschungs- und Herstellungsaufwand sicherlich bei weitem, wie die öffentlich bekannten späteren Gewinnausschüttungen an die Aktionäre zeigen. Man verdient auch gut an längst eingeführten Medikamenten, deren Forschungsaufwand längst abgegolten ist. Die aktuelle Preisgestaltung der Pharmaindustrie hat das Ziel einer Gewinnmaximierung, was allen Regeln einer liberalen Wirtschaft entspricht und bei uns völlig legal ist. Ärzte haben hingegen das Ziel der Nutzenoptimierung für Ihre Patienten. Beide Ziele sind angesichts der begrenzten Mittel, aber auch prinzipiell nicht vereinbar.  

 

Indikation

Das typische regulatorische Werkzeug in der Hand des Arztes ist die Indikation. Wir stellen eine möglichst sichere Diagnose, vereinbaren mit dem Patienten ein realisierbares Therapieziel und suchen nach einer zielführenden Therapie, die wissenschaftlich abgesichert und dem Patienten zumutbar ist; dann haben wir eine Indikation. Hier ist bei extrem teuren Medikamenten und aufwendigen Behandlungen ein hohes Maß an kritischer Vernunft erforderlich. Schon im Studium müssten zukünftige Ärzte lernen, dass Verbesserungen um irgendwelche Relativprozente keine belastbare Aussage sind. Viel wichtiger wäre z.B. die number needed to treat oder die absolute Risikoreduktion. Zudem kann ein Blick auf die Ein- und Ausschlusskriterien einer klinischen Studie hilfreich sein: Wäre denn mein aktueller Patient in diese Studie aufgenommen worden? Wenn nicht, darf man die Aussagen zum Nutzen vernachlässigen, die zum Schaden leider nicht. 

 

Leitlinien

Wir sollen inzwischen 284  S1-Leitlinien, 287  S2-Leitlinien und 189  S3-Leitlinien befolgen (Stand Mai 2020). Ohne kritische Vernunft kann sich niemand in diesem Dickicht zurechtfinden. Immer zu berücksichtigen ist auch, dass viele Leitlinien nach optimalen Lösungen suchen, d.h. sie nehmen wenig Rücksichten auf entstehende Diagnostik- und Therapiekosten. Wir sollten zwar die wissenschaftliche Evidence Based Medicine als Grundlage nutzen. Um dem Patienten gerecht zu werden, braucht es aber die ärztlich-patientenorientierte Indikation.   

 

Wirtschaftlichkeit

Leichtsinnige Verschwendung schadet dem Patientenwohl ebenso wie ungerechtfertigte Bereicherung, beides ist zudem ungerecht. Deshalb ist eine gut funktionierende Ökonomie für medizinische Institutionen und Praxen unverzichtbar. Sie hat nach wie vor das Ziel mit möglichst geringen Mitteln den maximalen Effekt zu erzielen. Dieser maximale Effekt ist für uns immer das Patientenwohl. Es geht für uns um verantwortungsvolle Wirtschaftlichkeit und nie um bloße Gewinnmaximierung.   

 

Daseinsvorsorge

Objekte der allgemeinen Daseinsvorsorge können nicht beliebig privatisiert oder dem Kapitalmarkt unterworfen werden. Dazu gehört auch die Sorge um die Gesundheit unserer Mitbürger. Privatisierungen im Gesundheitswesen haben ja keineswegs immer zur erwarteten Verbesserung der medizinischen Versorgung geführt, sondern eher zur Befriedigung von Aktionären. In der Global Burden of Disease Study von 2015 wurden die Todesfallhäufigkeiten an den 32 wichtigsten und eigentlich gut behandelbaren Krankheiten weltweit herangezogen. Deutschland liegt auf einem enttäuschenden 20. Platz hinter den meisten anderen europäischen Ländern. Wir sind erschreckenderweise kaum billiger aber keineswegs effektiver geworden. Ohne regulierende Eingriffe der Politik ist nach unseren europäischen ethischen Maßstäben ein gerechter Gesundheitsmarkt nicht möglich. Solche Eingriffe müssen Rawls Grundsätze berücksichtigen: Gleiche Chancen für Alle, und falls dies nur eingeschränkt möglich ist: Der größere Vorteil für die Benachteiligten.

Das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz von 2011 ist ja ein solcher Eingriff, wenn auch nicht immer von erwünschter Wirksamkeit. Das Ziel der Kostendämpfung wurde nicht immer erreicht. Erheblich gestiegen ist der Dokumentations- und Verwaltungsaufwand. Ob perfekt dokumentierte Leistungen das Patientenwohl verbessern, darf bezweifelt werden.   

 

 

Anmerkung

Ausführliche Literaturverweise in meinen Büchern.